Quy trình cấy ghép tế bào gốc tạo máu (hay còn gọi là quy trình ghép tủy) được chia ra làm các giai đoạn như sau:
1. Chuẩn bị trước khi thực hiện ghép tủy
Lựa chọn người cho tủy – Phức hợp phù hợp mô chính MHC(hay còn gọi là kháng nguyên bạch cầu người HLA).
Phức hợp này bao gồm một nhóm gene nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 6, gồm 3 loại gene, tạo ra các kháng nguyên hệ HLA, gồm 2 loại chính:
- Kháng nguyên lớp I gồm các sản phẩm gene ở các locus A, B, C
- Kháng nguyên lớp II gồm các sản phẩm gene ở các locus D, DR, DQ và DP.
Các kháng nguyên lớp I được xác định bằng phương pháp huyết thanh học nên được gọi là kháng nguyên SD (Serum determined). Còn các kháng nguyên HLA-D được xác định bằng phản ứng nuôi cấy bạch cầu hỗn hợp
Các bạch cầu lymphô thường mang cả 2 loại kháng nguyên trên. Một số lớn các tế bào khác chỉ mang kháng nguyên lớp I tức kháng nguyên SD. Kháng thể HLA xuất hiện chủ yếu do truyền máu, mang thai, ghép tổ chức hay do tiêm truyền bạch cầu ở những người tình nguyện. Sự khác biệt kháng nguyên hệ HLA của cơ thể cho và nhận càng lớn thì hiện tượng thải ghép xảy ra càng nhanh. Do đó muốn mảnh ghép sống lâu trong cơ thể thì cần có sự giống nhau về kháng nguyên HLA của cơ thể cho và nhận. Thực tế khó xảy ra trừ khi người cho và nhận là anh chị em sinh đôi một trứng.
Điều trị diệt tủy trước ghép tủy: Bước chuẩn bị tiêu chuẩn cho bệnh nhân trước khi ghép tủy dị thân là hóa trị liều cao kết hợp hay không kết hợp với xạ trị toàn thân. Đó là nỗ lực để điều trị tận gốc bệnh ác tính nền đồng thời giảm tình trạng thải ghép, giảm các phản ứng bất lợi giữa mảnh ghép và chủ.
Điều trị không diệt tủy trước ghép tủy: việc điều trị diệt tủy trước ghép tủy thường có độc tính cao vì thường dùng hóa chất liều cao kèm xạ trị toàn thân. Chính độc tính đó đã hạn chế sự dung nạp điều trị, nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có bệnh lý nặng khác kèm theo, hoặc ở những bệnh nhân có bệnh lý diễn tiến chậm (indolent). Lúc này các phác đồ điều trị mà không diệt tủy phù hợp cho những bệnh nhân này mà giảm bớt độc tính. Những phác đồ ít độc tính này cũng phù hợp với bệnh nhân ghép tủy để điều trị các bệnh lý do rối loạn di truyền hoặc bệnh tự miễn mà không phải bệnh lý ác tính. Mục đích của điều trị không diệt tủy trước ghép tủy là ức chế một phần tủy đồng thời ức chế một phần hệ miễn dịch của người nhận để chấp nhận mảnh ghép một cách lâu dài và bền vững.
Những phác đồ chuẩn bị trước ghép tủy mới: xu hướng hiện nay là dùng xạ trị nhắm trúng đích, với kháng thể đơn dòng được gắn đồng vị phóng xạ, tăng liều xạ trị vào bướu và giảm liều đáng kể đến các mô lành. Ví dụ gắn đồng vị phóng xạ I 131 vào kháng thể đơn dòng kháng CD-33, để điều trị cho những bệnh nhân lymphôm không Hodgkin tế bào B. Kháng thể đơn dòng kháng CD-20 (rituximab) cũng được sử dụng kết hợp trong các phác đồ điều trị trước ghép tủy cho kết quả khá khả quan nhất là ở bệnh nhân lymphôm dạng nang.
- Từ tủy xương : đa phần lấy từ xương cánh chậu. Quá trình lấy tủy từ tủy xương khá an toàn và hầu hết các biến chứng liên quan đến việc vô cảm. Một số nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình để tủy người hiến tặng hồi phục là 16 ngày.
- Máu ngoại vi : Tế bào gốc tạo máu hiện diện rất ít ở máu ngoại vi. Tuy nhiên, dưới tác dụng của một số tác nhân như hóa trị, yếu tố kích thích tăng trưởng tạo máu (hematopoietic growth factor), một số thuốc ức chế thụ thể hóa ứng động BC (chemokine receptor), có thể gia tăng sự huy động tế bào gốc trong tủy ra máu ngoại biên. Những tế bào này có thể lấy được bằng cách lọc máu (apheresis). Những tế bào được lấy bằng cách này được gọi là TB đầu dòng máu ngoại vi (peripheral blood progenitor cells) để phân biệt với tế bào gốc tạo máu (blood stem cell). Có nhiều thuốc được dùng để huy động tế bào gốc ra máu ngoại vi như G-CSF, GM-CSF, interleukin-3, thrombopoietin, và gần đây hơn là những chất đối vận (antagonist AMD 3100) với receptor của quá trình hóa ứng động (chemokine-related receptor CXCR4).
1. Chuẩn bị trước khi thực hiện ghép tủy
Lựa chọn người cho tủy – Phức hợp phù hợp mô chính MHC(hay còn gọi là kháng nguyên bạch cầu người HLA).
Phức hợp này bao gồm một nhóm gene nằm trên nhánh ngắn của nhiễm sắc thể số 6, gồm 3 loại gene, tạo ra các kháng nguyên hệ HLA, gồm 2 loại chính:
- Kháng nguyên lớp I gồm các sản phẩm gene ở các locus A, B, C
- Kháng nguyên lớp II gồm các sản phẩm gene ở các locus D, DR, DQ và DP.
Các kháng nguyên lớp I được xác định bằng phương pháp huyết thanh học nên được gọi là kháng nguyên SD (Serum determined). Còn các kháng nguyên HLA-D được xác định bằng phản ứng nuôi cấy bạch cầu hỗn hợp
Các bạch cầu lymphô thường mang cả 2 loại kháng nguyên trên. Một số lớn các tế bào khác chỉ mang kháng nguyên lớp I tức kháng nguyên SD. Kháng thể HLA xuất hiện chủ yếu do truyền máu, mang thai, ghép tổ chức hay do tiêm truyền bạch cầu ở những người tình nguyện. Sự khác biệt kháng nguyên hệ HLA của cơ thể cho và nhận càng lớn thì hiện tượng thải ghép xảy ra càng nhanh. Do đó muốn mảnh ghép sống lâu trong cơ thể thì cần có sự giống nhau về kháng nguyên HLA của cơ thể cho và nhận. Thực tế khó xảy ra trừ khi người cho và nhận là anh chị em sinh đôi một trứng.
2. Điều trị trước ghép tủy
Trong ghép tạng phải có sự ức chế miễn dịch mạnh ở người nhận để ngăn ngừa thải ghép. Ức chế miễn dịch phải dùng suốt đời bởi sự dung nạp miễn dịch không bao giờ đạt dược. Trong ghép tủy xương, ngoài ức chế miễn dịch cần phải tạo lên các khoảng trống trong tủy để các tế bào ghép trú ngụ và sinh sản. Điều này có được bằng điều trị diệt tủy.
Hóa trị liều cao trước ghép tủy, các nhóm thuốc thường dùng như alkylating, etoposide, cytarabine... và có thể cả xạ trị toàn thân. Hiện chưa có sự thống nhất rằng phác đồ nào hiệu quả hơn và được dung nạp tốt hơn phác đồ nào.
Xạ trị toàn thân vai trò cũng chưa rõ ràng và thường được dùng trong lymphôm nguyên bào miễn dịch và lymphôm grad thấp.
Trong ghép tạng phải có sự ức chế miễn dịch mạnh ở người nhận để ngăn ngừa thải ghép. Ức chế miễn dịch phải dùng suốt đời bởi sự dung nạp miễn dịch không bao giờ đạt dược. Trong ghép tủy xương, ngoài ức chế miễn dịch cần phải tạo lên các khoảng trống trong tủy để các tế bào ghép trú ngụ và sinh sản. Điều này có được bằng điều trị diệt tủy.
Hóa trị liều cao trước ghép tủy, các nhóm thuốc thường dùng như alkylating, etoposide, cytarabine... và có thể cả xạ trị toàn thân. Hiện chưa có sự thống nhất rằng phác đồ nào hiệu quả hơn và được dung nạp tốt hơn phác đồ nào.
Xạ trị toàn thân vai trò cũng chưa rõ ràng và thường được dùng trong lymphôm nguyên bào miễn dịch và lymphôm grad thấp.
Điều trị diệt tủy trước ghép tủy: Bước chuẩn bị tiêu chuẩn cho bệnh nhân trước khi ghép tủy dị thân là hóa trị liều cao kết hợp hay không kết hợp với xạ trị toàn thân. Đó là nỗ lực để điều trị tận gốc bệnh ác tính nền đồng thời giảm tình trạng thải ghép, giảm các phản ứng bất lợi giữa mảnh ghép và chủ.
Điều trị không diệt tủy trước ghép tủy: việc điều trị diệt tủy trước ghép tủy thường có độc tính cao vì thường dùng hóa chất liều cao kèm xạ trị toàn thân. Chính độc tính đó đã hạn chế sự dung nạp điều trị, nhất là ở những bệnh nhân lớn tuổi, bệnh nhân có bệnh lý nặng khác kèm theo, hoặc ở những bệnh nhân có bệnh lý diễn tiến chậm (indolent). Lúc này các phác đồ điều trị mà không diệt tủy phù hợp cho những bệnh nhân này mà giảm bớt độc tính. Những phác đồ ít độc tính này cũng phù hợp với bệnh nhân ghép tủy để điều trị các bệnh lý do rối loạn di truyền hoặc bệnh tự miễn mà không phải bệnh lý ác tính. Mục đích của điều trị không diệt tủy trước ghép tủy là ức chế một phần tủy đồng thời ức chế một phần hệ miễn dịch của người nhận để chấp nhận mảnh ghép một cách lâu dài và bền vững.
Những phác đồ chuẩn bị trước ghép tủy mới: xu hướng hiện nay là dùng xạ trị nhắm trúng đích, với kháng thể đơn dòng được gắn đồng vị phóng xạ, tăng liều xạ trị vào bướu và giảm liều đáng kể đến các mô lành. Ví dụ gắn đồng vị phóng xạ I 131 vào kháng thể đơn dòng kháng CD-33, để điều trị cho những bệnh nhân lymphôm không Hodgkin tế bào B. Kháng thể đơn dòng kháng CD-20 (rituximab) cũng được sử dụng kết hợp trong các phác đồ điều trị trước ghép tủy cho kết quả khá khả quan nhất là ở bệnh nhân lymphôm dạng nang.
3. Chọn lựa nguồn lấy tế bào gốc
- Tế bào gốc từ tủy tự thân: Tế bào gốc được lấy từ tủy xương của chính người bệnh.
Phương pháp này có bất lợi là có thể bị nhiễm tế bào bướu. Đa số các tác giả cho rằng tái phát ở những bệnh nhân ghép tủy tự thân là do sự nhiễm tế bào bướu trong tủy ghép và do các tế bào bướu còn sót lại trong tủy xương bệnh nhân trước khi ghép tủy. Đã có nhiều cách nhằm loại bò tế bào bướu khỏi mẫu tủy ghép. Chẳng hạn kháng thể đơn dòng chống tế bào lymphô B đã được dùng để loại tế bào bướu trong ghép tủy tự thân ở bệnh nhân lymphôm không Hodgkin tế bào lymphô B.
Phương pháp loại tế bào bướu thường được dùng nhất hiện nay là phương pháp dùng kỹ thuật từ miễn dịch (immunomagnetic) với kháng thể đơn dòng để lựa chọn các tế bào gốc có CD 34(+). Ngoài ra, còn có thể kết hợp thêm kháng thể đơn dòng khác để lựa chọn tế bào có CD 34(+) và Thy-1 (+), phương pháp này đã được ứng dụng trong ghép tủy ở bệnh nhân ung thư vú, đa u tủy và lymphôm.
- Tế bào gốc từ máu ngoại vi: Tế bào gốc cũng có thể có trong máu ngoại vi. Bằng các phương pháp huy động tế bào gốc sau đó chiết tách tế bào gốc bằng các máy tách tế bào. Đây cũng là một nguồn cung cấp tế bào gốc nhất là ở những bệnh nhân đã có tiền căn xạ trị vùng chậu, bệnh nhân mà tế bào tủy xương có nguy cơ bị nhiễm tế bào bướu hoặc khi quá trình nuôi tế bào gốc từ tủy xương thất bại.
- Tế bào gốc từ tủy dị thân: Tế bào gốc tạo máu được lấy từ tủy của người cho tủy khỏe mạnh. Ghép tủy dị thân được lợi là không bị nhiễm tế bào bướu, đồng thời tác dụng mảnh ghép chống bướu có thể mang lợi ích diệt trừ tế bào ung thư. Tuy nhiên bù lại sự không tương hợp miễn dịch giữa mảnh ghép và người nhận có thể gây nhiều biến chứng chết người. Những biện pháp để ức chế miễn dịch, hạn chế hiện tượng này như hóa trị liều cao, xạ trị, dùng thuốc ức chế miễn dịch ở người nhận và dùng tủy ghép đã được loại tế bào lymphô T, hoặc dùng kháng thể đơn dòng chống tế bào T.
Hiện nay, với các bệnh lý lành tính như hội chứng xơ tủy, thiếu máu bất sản, và nhiều loại bệnh lý rối loạn tăng sinh tủy, cũng như những rối loạn bẩm sinh thì chỉ ghép tủy tự thân được ứng dụng. Tuy nhiên với các bệnh lý ác tính của hệ tạo huyết, thì ghép tủy tự thân và dị thân đều được ứng dụng. Nhìn chung ghép tủy dị thân cho kết quả tốt hơn trong việc kiểm soát bệnh với sự giảm đáng kể tỉ lệ tái phát. Ngược lại, những biến chứng của việc ghép tủy dị thân như bệnh lý mảnh ghép chống chủ, độc tính, nhiễm trùng đã ảnh hưởng đáng kể lên kết quả sống còn.
- Tế bào gốc từ tủy tự thân: Tế bào gốc được lấy từ tủy xương của chính người bệnh.
Phương pháp này có bất lợi là có thể bị nhiễm tế bào bướu. Đa số các tác giả cho rằng tái phát ở những bệnh nhân ghép tủy tự thân là do sự nhiễm tế bào bướu trong tủy ghép và do các tế bào bướu còn sót lại trong tủy xương bệnh nhân trước khi ghép tủy. Đã có nhiều cách nhằm loại bò tế bào bướu khỏi mẫu tủy ghép. Chẳng hạn kháng thể đơn dòng chống tế bào lymphô B đã được dùng để loại tế bào bướu trong ghép tủy tự thân ở bệnh nhân lymphôm không Hodgkin tế bào lymphô B.
Lấy tủy xương
Phương pháp loại tế bào bướu thường được dùng nhất hiện nay là phương pháp dùng kỹ thuật từ miễn dịch (immunomagnetic) với kháng thể đơn dòng để lựa chọn các tế bào gốc có CD 34(+). Ngoài ra, còn có thể kết hợp thêm kháng thể đơn dòng khác để lựa chọn tế bào có CD 34(+) và Thy-1 (+), phương pháp này đã được ứng dụng trong ghép tủy ở bệnh nhân ung thư vú, đa u tủy và lymphôm.
- Tế bào gốc từ máu ngoại vi: Tế bào gốc cũng có thể có trong máu ngoại vi. Bằng các phương pháp huy động tế bào gốc sau đó chiết tách tế bào gốc bằng các máy tách tế bào. Đây cũng là một nguồn cung cấp tế bào gốc nhất là ở những bệnh nhân đã có tiền căn xạ trị vùng chậu, bệnh nhân mà tế bào tủy xương có nguy cơ bị nhiễm tế bào bướu hoặc khi quá trình nuôi tế bào gốc từ tủy xương thất bại.
- Tế bào gốc từ tủy dị thân: Tế bào gốc tạo máu được lấy từ tủy của người cho tủy khỏe mạnh. Ghép tủy dị thân được lợi là không bị nhiễm tế bào bướu, đồng thời tác dụng mảnh ghép chống bướu có thể mang lợi ích diệt trừ tế bào ung thư. Tuy nhiên bù lại sự không tương hợp miễn dịch giữa mảnh ghép và người nhận có thể gây nhiều biến chứng chết người. Những biện pháp để ức chế miễn dịch, hạn chế hiện tượng này như hóa trị liều cao, xạ trị, dùng thuốc ức chế miễn dịch ở người nhận và dùng tủy ghép đã được loại tế bào lymphô T, hoặc dùng kháng thể đơn dòng chống tế bào T.
Hiện nay, với các bệnh lý lành tính như hội chứng xơ tủy, thiếu máu bất sản, và nhiều loại bệnh lý rối loạn tăng sinh tủy, cũng như những rối loạn bẩm sinh thì chỉ ghép tủy tự thân được ứng dụng. Tuy nhiên với các bệnh lý ác tính của hệ tạo huyết, thì ghép tủy tự thân và dị thân đều được ứng dụng. Nhìn chung ghép tủy dị thân cho kết quả tốt hơn trong việc kiểm soát bệnh với sự giảm đáng kể tỉ lệ tái phát. Ngược lại, những biến chứng của việc ghép tủy dị thân như bệnh lý mảnh ghép chống chủ, độc tính, nhiễm trùng đã ảnh hưởng đáng kể lên kết quả sống còn.
4. Các nguồn gốc tế bào tủy ghép
- Từ tủy xương : đa phần lấy từ xương cánh chậu. Quá trình lấy tủy từ tủy xương khá an toàn và hầu hết các biến chứng liên quan đến việc vô cảm. Một số nghiên cứu cho thấy thời gian trung bình để tủy người hiến tặng hồi phục là 16 ngày.
- Máu ngoại vi : Tế bào gốc tạo máu hiện diện rất ít ở máu ngoại vi. Tuy nhiên, dưới tác dụng của một số tác nhân như hóa trị, yếu tố kích thích tăng trưởng tạo máu (hematopoietic growth factor), một số thuốc ức chế thụ thể hóa ứng động BC (chemokine receptor), có thể gia tăng sự huy động tế bào gốc trong tủy ra máu ngoại biên. Những tế bào này có thể lấy được bằng cách lọc máu (apheresis). Những tế bào được lấy bằng cách này được gọi là TB đầu dòng máu ngoại vi (peripheral blood progenitor cells) để phân biệt với tế bào gốc tạo máu (blood stem cell). Có nhiều thuốc được dùng để huy động tế bào gốc ra máu ngoại vi như G-CSF, GM-CSF, interleukin-3, thrombopoietin, và gần đây hơn là những chất đối vận (antagonist AMD 3100) với receptor của quá trình hóa ứng động (chemokine-related receptor CXCR4).
- Tế bào máu cuống rốn : một bất lợi của nguồn cung cấp này là lượng tế bào gốc tạo máu không nhiều do đó thường được dùng để ghép cho bệnh nhi. Ngược lại đây là các tế bào non, do đó đây cũng chính là những tế bào đi qua được hàng rào miễn dịch của người nhận dễ dàng nhất.
Hóa trị ức chế tủy : Là một trong những phương pháp được thực hiện đầu tiên. Ở giai đoạn phục hồi sau hóa trị ức chế tủy, lượng tế bào gốc ra máu ngoại biên có thể tăng lên 14 – 100 lần.
Phương pháp này có một số bất lợi: kéo dài thời gian điều trị, độc tính cao, gây giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, … Và ở một số bệnh nhân, sau khi hóa trị không ghi nhận thấy tình trạng tăng hoặc tăng rất ít tế bào gốc ở máu ngoại vi, nhất là ở bệnh nhân bị xâm nhập tủy.
Hiện nay, với việc sử dụng các yếu tố kích thích tăng trưởng tế bào gốc thì phương pháp này không còn được sử dụng rộng cũng như không được sử dụng đơn độc để huy động tế bào gốc nữa.
Phương pháp này có một số bất lợi: kéo dài thời gian điều trị, độc tính cao, gây giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, … Và ở một số bệnh nhân, sau khi hóa trị không ghi nhận thấy tình trạng tăng hoặc tăng rất ít tế bào gốc ở máu ngoại vi, nhất là ở bệnh nhân bị xâm nhập tủy.
Hiện nay, với việc sử dụng các yếu tố kích thích tăng trưởng tế bào gốc thì phương pháp này không còn được sử dụng rộng cũng như không được sử dụng đơn độc để huy động tế bào gốc nữa.
Dùng các yếu tố kích thích tăng trưởng tế bào gốc đơn thuần
Một số thuốc đã được dùng để huy động tế bào gốc ra máu ngoại biên: G-CSF, GM-CSF, interleukin-3, SCF (stem cell factor)…
Hiện G-CSM là thuốc thường được dùng nhất vì hiệu quả và ít độc tính. Một số thuốc khác mới hơn đang được nghiên cứu như AMD3100. AMD 3100 là chất đối vận lên thụ thể chemokine CXCR4 có ở tế bào bạch cầu. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy AMD3100 có tác dụng hiệp đồng với G-CSF.
Một số thuốc đã được dùng để huy động tế bào gốc ra máu ngoại biên: G-CSF, GM-CSF, interleukin-3, SCF (stem cell factor)…
Hiện G-CSM là thuốc thường được dùng nhất vì hiệu quả và ít độc tính. Một số thuốc khác mới hơn đang được nghiên cứu như AMD3100. AMD 3100 là chất đối vận lên thụ thể chemokine CXCR4 có ở tế bào bạch cầu. Một số nghiên cứu gần đây cho thấy AMD3100 có tác dụng hiệp đồng với G-CSF.
Không có nhận xét nào:
Đăng nhận xét